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            • 平政辦〔2022〕23號
            • 索引號
            • 005452065/2022-00018
            • 發布日期
            • 2022-07-20
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            • 政府辦文件
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            平頂山市人民政府辦公室
            關于印發平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知
            發布日期:2022-07-20 瀏覽次數: 瀏覽

            平頂山市人民政府辦公室關于印發平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知

            平政辦〔2022〕23號


            各縣(市、區)人民政府,城鄉一體化示范區、高新區管委會,市人民政府各部門:

            《平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經2022年7月6日市政府第115次常務會議研究同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

                                              2022年7月11日

             

            平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

             

            第一章  總  則

             

            第一條  為進一步拓展基本醫療保險保障功能,健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,減輕參保人員門診醫療費用負擔,提高參保人員醫療保障水平,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(豫政辦〔2022〕15號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施細則。

            第二條  堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜,從實際出發,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

            第三條  將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,改革職工醫保個人賬戶,建立健全職工醫保門診共濟保障機制,提高醫保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。

            第四條  本實施細則適用于我市行政區域內所有參加職工醫保的用人單位及其職工。

            第五條  醫療保障部門負責門診共濟保障工作統籌實施,包括資金籌集管理、待遇審核和基金支付等。

             

            第二章  門診統籌

             

            第六條  建立職工醫保普通門診統籌(以下簡稱門診統籌)制度,在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上,將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

            第七條  門診統籌執行全省統一的基本醫療保關于印發平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準及價格政策等規定。

            第八條  門診統籌待遇標準。設立統籌基金支付普通門診醫療費用起付標準和年度最高支付限額。一個參保年度內(當年的7月1日至次年的6月30日為職工醫保計算年度),參保人員發生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內的普通門診醫療費用,由職工醫保統籌基金按比例支付。

            (一)起付標準。起付標準按次設定,24小時內在同一定點醫療機構多次就診的只記一次起付標準。定點醫療機構就醫結算起付標準分別為:

            1.鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準;

            2.二級及以下定點醫療機構起付標準40元/次;

            3.三級定點醫療機構起付標準50元/次;

            4.起付標準以下費用由個人自付。

            (二)年度最高支付限額。一個參保年度內,在職職工門診統籌最高支付限額1500元/人,退休人員門診統籌最高支付限額2000元/人。門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。

            (三)統籌基金支付比例。

            1.二級及以下定點醫療機構支付比例為:在職職工55%,退休人員65%;

            2.三級定點醫療機構支付比例為:在職職工50%,退休人員60%;

            3.參保人員辦理家庭醫生簽約后,在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用,支付比例在以上基礎上提高5個百分點。

            第九條  門診統籌費用不納入城鎮職工大病救助保險和公務員醫療補助支付范圍。

            第十條  參保職工自正常繳納基本醫療保險費次月起享受門診統籌待遇。

            第十一條  醫療保障部門根據我市醫保基金承受能力,逐步完善門診慢特病保障政策措施,逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍,并使用全省統一的病種名稱和認定標準。

            第十二條  健全與門診共濟保障相適應的付費機制。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手,對基層醫療服務實行按人頭付費;對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。

             

            第三章  個人賬戶

             

            第十三條  改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;靈活從業人員參加職工醫保的,參保繳費基數的2%計入個人賬戶,參保繳費基數的7.4%計入統籌基金。

            退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入,劃入額度按我市2021年基本養老金月平均水平的2%確定,每月劃入額度63元。醫療保障部門可根據基本養老金月平均水平變化情況適時調整退休人員個人賬戶劃入額度。

            參保人員在職轉退休,從辦理手續的次月起為其變更個人賬戶計入辦法。

            第十四條  規范職工醫保個人賬戶使用范圍。

            (一)主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用;

            (二)可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;

            (三)可用于參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加城鎮職工大病救助保險等的個人繳費。

            個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

            第十五條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。參保人員在辦理醫保關系轉移時,個人賬戶結余資金可隨同轉移。參保人員出國定居、死亡或主動放棄參加職工醫保的,參保人員或者繼承人可以申請辦理個人賬戶一次性支取。

             

            第四章  醫療服務與就醫管理

             

            第十六條  門診統籌實行定點醫療機構服務協議管理,由醫療保障部門確定門診統籌定點服務機構并另行對外公布。

            第十七條  將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍,不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。

            第十八條  按照全省統一安排部署,穩步推進門診費用異地就醫直接結算。參保人員在統籌區外門診、急診就醫,原則上實行“一站式”直接結算,費用按照就醫地基本醫療保險“三個目錄”及有關規定執行,醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額按照我市政策執行。

            第十九條  參保人員憑本人社會保障卡或電子醫保憑證在定點醫療機構就診實行“一站式”結算,參保人員只需支付個人負擔的費用,統籌基金支付的費用由醫保經辦機構與定點醫療機構定期結算。

            第二十條  定點醫療機構應加強內部人員培訓,完善內部管理制度,妥善保管藥品入出賬目、參保人員報銷單據等相關材料。

            第二十一條  定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生各項法律、法規和政策規定,在參保人員就診過程中要因病施治,嚴格掌握適應癥,做到合理診療,并按要求及時向醫保經辦機構上傳門診醫療費用明細等信息,為參保人員提供“一站式”直接結算服務。定點醫療機構要做好就診參保人員的身份核實、確認工作,不得推諉、拒絕參保人員合理的門診醫療需求。

             

            第五章 監督與保障

             

            第二十二條  醫療保障部門要建立完善門診統籌考核制度,加強日常監督和定期考核,并將考核結果與定點醫療機構服務協議續簽、終止等措施掛鉤,促進醫保基金安全平穩運行。

            第二十三條  醫療保障部門要定期核查定點醫療機構門診診療及用藥診療規范執行情況。嚴厲打擊誘導診療、不合理檢查用藥、個人賬戶套現等違法違規行為,逐步完善醫保管理信息系統,實現網上核查和實時監控,通過信息化手段加強統籌基金運行監管,確保醫保基金安全高效、合理使用。

            第二十四條  醫療保障部門要建立統一規范的門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法,強化基礎管理和醫保經辦機構內控制度,提高經辦服務水平。

            第二十五條  醫療保障、財政、衛生健康、人力資源和社會保障等部門要密切配合,形成合力,確保改革有序推進。醫療保障部門牽頭做好門診統籌有關工作,并根據國家和省級部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況,適時調整相關政策。財政、衛生健康、人力資源和社會保障等部門要根據工作職責,做好醫保基金使用管理、規范定點醫療機構診療行為、及時提供我市退休人員平均基本養老金數據等工作。

             

            第六章  附 則

             

            第二十六條  醫療保障部門要會同財政部門結合我市經濟社會發展水平、基金收支情況、可支撐能力和保障水平等綜合因素,適時適度調整門診統籌、門診慢特病和住院待遇標準。

            第二十七條  本實施細則自2022年7月1日起施行,具體事宜由市醫療保障局負責解釋。


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