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            • 005452065/2022-00052
            • 發布日期
            • 2022-07-15
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            文字解讀丨《平頂山市職工基本醫療保險門診共計保障實施細則》政策解讀
            發布日期:2022-07-15 瀏覽次數: 瀏覽

            為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫療費用負擔。日前,市政府辦公室印發了《平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》(以下簡稱《實施細則》),現就該政策解讀如下。 

            一、出臺背景

            建立健全職工醫保門診共濟保障機制,是國家和我省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。我市職工醫保從1999年制度建立起,就實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式,“統籌基金保障住院和門診大病,個人賬戶保障門診小病”。職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展,群眾醫療保障需求不斷提高,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,主要問題是保障功能不足,共濟性不夠,減負效果不明顯。2021年4月13日,國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,要求各省級人民政府要按照要求,統籌安排,科學決策,出臺實施意見。2022年2月10日,河南省人民政府辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》,要求各統籌地區結合實際進一步明確和細化政策規定,出臺實施細則,2022年7月全面啟動實施。 

            二、起草過程

            按照工作部署,市醫療保障局在《實施細則》文件起草過程中,結合我市實際,全面對標對表國家、省級文件,逐條認真梳理我市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制事項,征求市直部門及各縣(市、區)等15個單位意見,均未提出修改意見。在總結實踐經驗、廣泛聽取意見、反復研究論證,及時修改完善,并通過市政府辦公室政策法規科合法性審查。2022年7月6日,經市政府第115次常務會議研究同意,7月11日以平政辦〔2022〕23號印發實施。

            三、出臺意義

            一是健全了我市醫療保障制度體系。近年來,我市不斷完善覆蓋全民的基本醫療保險制度和政策體系,職工負擔比較重的住院、門診慢特病得到了有效保障,但是職工多發病、常見病普通門診尚未納入保障范圍。《實施細則》的出臺,填補了這個空白,進一步完善了基本醫療保險制度和政策體系。

            二是充分發揮了統籌基金的保障作用。醫療保險遵循的是大數法則,通過所有參保人的互助共濟,讓有需要的人得到有效保障。《實施細則》通過改革個人賬戶計入辦法,調整統籌基金結構,解決個人賬戶占比過高的問題,有利于增強醫保基金的風險保障功能,回歸社會保險互助共濟的本源。

            三是實現了制度更加公平更可持續。《實施細則》在制定時充分考慮了門診待遇與住院待遇的銜接,考慮了普通門診和門診慢特病等特殊政策的銜接,考慮了職工醫保和居民醫保的差異性。既貫徹了人人盡責、人人享有的原則,又體現了繳費義務、籌資水平、待遇標準的對等。

            四、適用范圍

            本《實施細則》自2022年7月1日起在全市范圍內實施,具體事宜由市醫療保障局負責解釋。

            五、主要內容

            (一)建立職工醫保普通門診統籌制度。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上,逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。按照強化共濟、合理分擔的原則,科學測算起付標準和最高支付限額,起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用,由統籌基金按比例支付,其中二級及以下定點醫療機構支付比例為在職職工55%、退休人員65%,三級定點醫療機構支付比例為在職職工50%、退休人員60%,參保人員辦理家庭醫生簽約后,在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用,支付比例在以上基礎上提高5個百分點。起付標準按次設定,鄉(鎮)衛生院、社區衛生服務中心不設起付線,二級及以下定點醫療機構40元/次,三級定點醫療機構50元/次,起付線以下費用由個人自付。一個參保年度內,在職職工門診統籌年度最高報銷限額1500元/人,退休人員門診統籌年度最高報銷限額2000元/人。

            (二)改革職工醫保個人賬戶計入辦法。調整統籌基金和個人賬戶結構,將現行的個人賬戶計入辦法調整為:在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶;單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;靈活從業人員參保繳費基數的2%計入個人賬戶,參保繳費基數的7.4%計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入,劃入額度按我市2021年基本養老金月平均水平的2%確定,每月劃入額度63元。增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,實現制度更加公平更可持續。

            (三)規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用,可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。      

            (四)加強政策協同。在實施職工門診共濟保障制度同時,做好與現行醫保政策的銜接。門診統籌年度支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額,門診統籌費用不納入城鎮職工大病救助保險和公務員醫療補助支付范圍。

            (五)加強服務管理。建立健全與門診共濟保障相適應的服務管理機制。門診統籌實行定點醫療機構服務協議管理,由醫保部門確定門診統籌定點服務機構并另行對外公布。醫保部門通過完善考核制度、規范業務流程等措施,引導門診統籌定點服務機構提升醫療服務質量,避免過度醫療行為,為參保人員提供“一站式”直接結算服務,確保醫保基金安全高效、合理使用。

            六、解讀機關及解讀人

            1.解讀機關:市醫療保障局

            2.解讀人:吳鵬

            3.政策服務咨詢電話:0375-3695509

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